Praxe léčby aneuryzmat
Nejčasnější techniky endovaskulární embolizace byly vyvinuty neurochirurgy a neuroradiology v 60. a 70. letech 20. století k léčbě „inoperabilních“ cerebrovaskulárních lézí. Od tohoto raného věku neurointervenční vědy byla velká většina výkonů embolizace aneuryzmat prováděna intervenčními neuroradiology a endovaskulárními neurochirurgy. Ti první čerpají ze svého mistrovství v angiografii a chirurgických technikách řízených obrazem jako kvalifikaci a ti druzí čerpají ze své anatomické odbornosti a hlubokého pochopení aneuryzmat. Po desetiletí tyto specializace spolupracovaly na pokroku v technické proveditelnosti komplexní intrakraniální navigace cév a embolizace aneuryzmat.
Časná anamnéza neurointervenční
Intravaskulární kanylace je široce používána v diagnostických a terapeutických strategiích v klinické medicíně. Průkopníkem intravaskulární kanylace byl na počátku 18. století duchovní Stephen Hales, který prováděl pokusy na modelech koní. Široký dopad intravaskulární kanylace byl rozpoznán, když Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann a Dickinson Richards obdrželi v roce 1956 Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu za objevy týkající se srdeční kanylace. Diagnostická cerebrální angiografie byla poprvé popsána v roce 1927 Antonio Caetano de Abreu Freire pro intrakraniální oběh s cílem zobrazit abnormální vaskulární vzory obklopující mozkové nádory. Později získal v roce 1949 Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu za práci na lobotomii pro léčbu duševních chorob. Po těchto zásadních pokrokech týkajících se intravaskulární kanylace a angiografie byla první terapeutická intravaskulární kanylace lidských cervikálních cév hlášena Alfredem Lussenhopem a Alfredem Velasquezem v roce 1964, kdy popsali případ intracervikálního A případ ruptury arteriálního sakulárního aneuryzmatu byl úspěšně embolizován pomocí 2,5 mm sférický silikonový embolizační přístroj. Navzdory hlášeným špatným konečným klinickým výsledkům pro pacienty byla tato časná zkušenost kritická pro vývoj neurointervenčních terapií a následovalo několik pokusů o zlepšení endovaskulární navigace a snížení vaskulárního traumatu. V 60. letech 20. století se také začaly používat první mikrokatétry, strategie magnetického vedení a objevila se metoda embolizace aneuryzmatu pomocí odnímatelného magnetického hrotu a připojených kovových embolických částic. Technologie balónkové okluze se prosadila v 70. letech 20. století, kdy Serbinenko uvedl, že touto technikou léčil více než 300 mozkových aneuryzmat. Ačkoli některá centra a operátoři obhajují použití balónkové embolizace k léčbě intrakraniálních aneuryzmat, tato strategie byla nakonec považována za nebezpečnou, s nevýhodami vysoké míry ruptury aneuryzmatu a špatné trvanlivosti léčby. Až s příchodem spirálové technologie se rutinní endovaskulární léčba intrakraniálních aneuryzmat stala proveditelnou technikou. Před příchodem technologie endovascular coiling zahrnovala endovaskulární léčba intrakraniálních aneuryzmat primárně okluzi mateřské cévy po zkoušce balónkové okluze aneuryzmatu, která selhala při chirurgickém klipování.
Embolizace intravaskulární spirály
Vývoj endovaskulárních léčebných zařízení prošel mnoha iteracemi léčebných strategií. každá léčba má různé předpokládané mechanismy účinku. Nástup technologie endovaskulárního coilingu znamenal zásadní obrat v neurointervenční terapii, protože umožnil trvalou okluzi aneuryzmatu bez významného rizika pro pacienta. Ačkoli jsou již k dispozici cívky pro léčbu různých intrakraniálních patologií a uzávěrů rodičovských cév, Guglielmi, Vinuela, Sepetka a Macellari využívají zaváděcí systém, který je menší než tradiční velikosti 5F a 4F, aby napomohl intrakraniální navigaci cév. Tyto přístupové nástroje byly spárovány s měkkými platinovými uvolnitelnými cívkami, které se vyvinuly v cívky odolné proti roztažení umístěním stehů nebo vodicích drátů do spirály prvního řádu. Intraaneuryzmatické spirály byly vyvinuty v 90. letech 20. století. embolizační techniky. Jejich strategie byla založena na umístění hrotu mikrokatétru ke krčku sakulárního aneuryzmatu před zavedením spirálového mikrokatétru Sadekem Hilalem a posouváním platinových spirálek pomocí zaváděcího drátu z nerezové oceli. Do proximální části zaváděcího vodiče je poté aplikován dopředný stejnosměrný proud, aby se iniciovala elektrokoagulace a uvolnění platinové spirály v aneuryzmatu. Elektrokoagulační aspekt jejich strategie je založen na rané práci Seana Mullana z University of Chicago, který používal otevřený chirurgický přístup k léčbě kavernózních sinusových aneuryzmat a používal měděné dráty k propíchnutí aneuryzmat. Ve své první klinické zkušenosti s použitím této strategie dosáhli Guglielmi et al částečné nebo úplné okluze aneuryzmatu u všech pacientů, pouze s jedním případem přechodného neurologického deficitu. V té době převládala hypotéza, že intraaneuryzmatické okluze bylo dosaženo elektrokoagulací působící na záporně nabité bílé krvinky, červené krvinky a složky krve podporou tvorby sraženiny aplikací kladně nabité cívky. Pozdější studie potvrdily, že terapeutického přínosu spirálek bylo dosaženo vyplněním prostoru platinovými spirálkami a že platinové spirálky s neelektrodekompresí měly podobnou účinnost a četnost recidivy. Potenciální mechanismy prevence ruptury aneuryzmatu zahrnují zpomalení průtoku krve dovnitř a ven z aneuryzmatu pro podporu tvorby trombu a následného růstu intimy, stejně jako další mechanické efekty, jako je řízení toku nebo biologická interakce spirál se stěnou aneuryzmatu.
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), studie léčby prasklých intrakraniálních aneuryzmat, byla publikována v roce 2002 a prokázala, že léčba aneuryzmat s endovaskulárním vinutím vede k lepšímu přežití při invaliditě než chirurgické vyříznutí. . Tento výsledek vedl k posunu v léčbě většiny intrakraniálních aneuryzmat od „nejprve oříznutí“ k endovaskulární léčbě a spustil prudký nárůst počtu mozkových aneuryzmat léčených endovaskulárním vinutím. Ve skutečnosti bylo od roku 2004 do roku 2014 ve Spojených státech celkem 79 627 intrakraniálních aneuryzmat léčeno endovaskulárním vinutím, zatímco 42 256 bylo léčeno chirurgickým oříznutím, což představuje dramatický posun v distribuci typů léčby před uvolněním ISAT.
Po širokém přijetí endovaskulárních cívek k léčbě mozkových aneuryzmat v klinické neurointervenční praxi začali vývojáři zařízení navrhovat bioaktivní cívky. Později, pro lepší embolizaci prostoru uvnitř vaku aneuryzmatu, byly vyvinuty bioinertní hydrogelem potažené spirálky. Potažené a modifikované cívky mají i nadále velkou praktickou hodnotu mezi neurointervencemi. Ačkoli počáteční výsledky z randomizovaných studií porovnávajících míru recidivy u hydrogelových spirál oproti holým platinovým spirálám při léčbě aneuryzmat byly smíšené, novější důkazy úrovně 1 naznačují, že použití hydrogelových spirál u prasklých aneuryzmat může být lepší než použití holých platinových spirálek příznivý. Bohužel podobné výhody nebyly pozorovány u bioaktivních spirálek. Pozdější výrobci přehodnotili holé platinové cívky s různými reliéfními technikami nebo vlastnostmi vyplňujícími prostor.
Intravaskulární spirálová embolizace má několik omezení. Patří mezi ně recidiva aneuryzmatu, herniace a migrace spirály, omezené použití u sakulárních aneuryzmat se širokým krkem, problémy s aneuryzmaty obsahujícími arteriální větve a potíže s umístěním katetru u distálních aneuryzmat. Tato omezení budou řešena pomocí návazných zařízení a inovativních návrhů aplikačních systémů. I přes tato omezení jsou endovaskulární spirály stále často používány u pacientů s akutním rupturou aneuryzmatu au pacientů, kteří netolerují antiagregační léčbu.